프로그램 참가신청서

신청분야			□ 앤드월드 □ 청진기 □ 퓨처잡스 □ 채움교실 □ 학교방문지원프로그램
신청 기관 정보	단 체 명
	담당지도자명				부서명
	연락처		직통:		이메일
			핸드폰:		FAX
프로그램정보	No	날짜	시간	대상	희망콘텐츠	인원	비고
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	4
	5
협의 및 기타사항
붙임			참가자 명단
위 기관은 시립노원청소년직업체험센터에서 운영하는 프로그램에 참여하고자 위와 같이 참가신청서를 제출합니다. 아울러 『개인정보보호법』에 따라 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의하며, 프로그램 중 청소년들의 초상이 사진·영상물로 기획될 경우, 향후 관련 홍보 및 범죄 발생 시 자료에 이용될 수 있음에 동의합니다. 2020 년 월 일 담당지도자명 : (인) 학교(기관)장 : (인) 시립노원청소년직업체험센터 귀중

붙임1) 참가자 명단

연번	이름	성별	학년(나이)	연번	이름	성별	학년(나이)
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