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접수번호

<환불 신청서>

프로그램명

환불 접수일자

2021년 00월 00일

이름

연락처

내용

※ 환불받을 계좌번호는 수강생 명의의 본인 계좌번호가 필요합니다.(적금통장 계좌는 불가)

※ 타 명의계좌로 입금 시 프로그램 수강자와의 관계서류 필요 (건강보험증, 주민등록등본 사본 등)

사유

계좌번호

은행명

예금주

수강자와의

관 계

첨부서류

□ 계좌사본    □ 영수증     □ 관계입증서류(등본 외)      □ 기타(      )

* 굵은 표시는 환불 신청 필수 제출 서류입니다.

환불액

산출내역

환불일자

※ 본인은 개인정보보호법 제22조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

신 청 인 :              (인)

위와 같이 환불을 신청합니다.

2021 년       월       일

신 청 인 :              (인)

시립노원청소년미래진로센터