신청분야
			※ 프로그램별 1개 신청서 제출 (중복표기×)
신청 기관 정보	학교/단체명
	담당자						부서명
	연락처		직 통:				이메일
			휴대폰:				FAX
	신청목적		<<작성예시>> 자유학기제, 진로체험의 날, 특화동아리 활동, 방과후수업 연계, 특별활동 등
희망신청 내용	No.	일정	시간		대상		인원	희망콘텐츠				비고
	1	월/일	00:00~00:00 * 희망 시간 기재		학년/반 or 연령대		00명	ex) 로봇, 디지털드로잉, IoT, 3D, 드론 등 * 없으면 비워두세요.
	2
	3
협의 및 기타사항			1) 신청절차: 온라인 신청 → 담당자 협의(가예약) → 참가신청서 제출 2) 가예약 후 3일 이내 참가신청서, 사진/영상 촬영 및 활용 동의서 제출 필수 3) 프로그램 개시일 10일 전까지 참가자 명단을 제출하여 참가인원을 최종 확정하고 당일 취소분은 최종 인원의 5%만 인정됨. (환불 불가)
⃞ 개인정보 수집 및 이용에 동의함 수집 및 이용 항목 : 이름, 연락처(휴대폰 등), 이메일, 학교 및 기관 정보 수집 및 이용 목적 : 프로그램 신청 확인 및 접수 진행 알림 ※ 위 사항에 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 프로그램 신청이 제한됩니다. 본 기관은 위와 같이 시립노원청소년미래진로센터에서 운영하는 프로그램 참가를 신청합니다. 2026년 월 일 담 당 자 명 : (인) 학교 및 기관장 : (인) 시립노원청소년미래진로센터 귀하

프로그램 참가 신청서

【붙임1】 사진 영상촬영 및 활용 동의서 (양식)

사진 영상촬영 및 활용 동의서

본 프로그램은 운영 과정의 기록을 위하여 사진 및 영상 촬영을 할 수 있습니다.

단체 활동 장면 및 프로그램 운영 모습 중심으로 진행되며, 개별 참가자의 얼굴이 부각되거나 개인 식별이 가능한 장면은 지양하고, 개인 식별이 어려운 구도(후면, 측면, 원거리 촬영 등) 위주로 촬영할 예정입니다.

촬영된 자료는 센터의 사업 결과 보고, 홈페이지·SNS 게시, 홍보물 제작 등 비영리 목적에 한하여 활용되며,

관련 법령을 준수하여 안전하게 관리하겠습니다.

이에 따라 사진·영상 촬영 및 활용에 대한 사전 동의를 요청드리오니 협조하여 주시기 바랍니다.

① 기본 개인정보 수집·이용

사진, 영상정보의 수집 및 이용목적	프로그램 홍보(홈페이지, SNS 운영 등) , 과정별 평가 및 결과보고 자료 활용
사진, 영상정보의 처리 및 이용기간	참여일로부터 5년간
수집하는 기본 개인정보 항목	활동하는 장면에 대한 사진 및 영상
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 사진 및 영상정보 촬영(수집)에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 귀하가 나온 사진 및 영상은 즉시 삭제 처리합니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	서울특별시, 프로그램 홍보 목적 관련 대상
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	프로그램 홍보 (홈페이지, SNS운영 등) , 과정별 평가 및 결과보고 자료 활용
제공되는 개인정보 항목	사진 및 영상 정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」에 따라 준영구
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 사진 및 영상정보 활용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 귀하가 나온 사진 및 영상은 제3자에게 제공, 이용되지 않습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?

③ 위의 개인정보 처리에 대한 동의 여부를 선택할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 활동사진의 제공 등 제약이 있을 수 있습니다.

2026년        월        일

담당자명 :                   (인)

학교 및 기관장 :                   (인)

시립노원청소년미래진로센터 귀하

【붙임2】 참가자 명단 (참고양식) ※ 자체 양식으로 제출 가능

연번	이름	성별	학년/반(나이)	연번	이름	성별	학년/반(나이)
1				21
2				22
3				23
4				24
5				25
6				26
7				27
8				28
9				29
10				30
11				31
12				32
13				33
14				34
15				35
16				36
17				37
18				38
19				39
20				40