신청분야			□ 앤드월드 □ 퓨처잡스 □ 퓨처로드 □ 찾아가는 앤드센터 □ 쏙쏙콘서트(청진기 영상교육 포함) □ 교사연수
신청 기관 정보	단 체 명
	담당지도자명				부서명
	연락처		직통:		이메일
			핸드폰:		FAX
희망신청 내용	No	날짜	시간	대상	인원	희망콘텐츠	비고
	1		희망 시간 기재			없으면 비워두세요
	2
	3
	4
	5
협의 및 기타사항			프로그램 진행 1주 전 참가자 명단 제출
⃞ 개인정보 수집 및 이용에 동의함 수집 및 이용 항목 : 이름, 연락처(휴대폰 등), 이메일, 기관정보 수집 및 이용 목적 : 프로그램 신청 확인 및 접수 진행 알림 ⃞ 프로그램 중 청소년들의 활동 모습이 촬영(사진 및 동영상)될 수 있으며 본 촬영물의 소유권은 시립노원청소년미래진로센터에 있고 이는 센터 및 프로그램 홍보 등을 목적으로 사용될 수 있음 ※ 위 사항에 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 프로그램 신청이 제한됩니다. ⃞ 동의함 ⃞ 동의 안 함 본 기관은 위와 같이 시립노원청소년미래진로센터에서 운영하는 프로그램 참가를 신청합니다. 2023 년 월 일 담당지도자명 : (인) 기 관 장 : (인) 시립노원청소년미래진로센터 귀중

프로그램 참가신청서